Boala Tiroidiana si Sarcina

Boala Tiroidiana si Sarcina

Boala tiroidiană, atât tireotoxicoza, cât și hipotiroidismul, sunt asociate cu rezultate adverse ale sarcinii și cu o dezvoltare slabă a fătului, inclusiv cu rezultate neurocognitive.

Având în vedere importanța înțelegerii fiziologiei, schimbărilor din timpul sarcinii și managementului,  ACOG  a publicat recomandări pentru a ghida in luarea deciziilor clinice.

Screeningul universal al TSH pentru bolile tiroidiene în timpul sarcinii nu este recomandat. Boala tiroidiană subclinica (TSH anormal, dar T4 liber normal) nu necesită tratament.

Cu toate acestea, hipertiroidismul și hipotiroidismul evident justifică un tratament suplimentar

• Modificări fiziologice în sarcină
• Analiza anomaliilor tiroidiene (indicate clinic)
• Hipertiroidismul
• Hipotiroidismul
• Hiperemeza gravidă și hipertiroidismul
• Furtuna tiroidiană
• Tiroidita postpartum
• Noduli tiroidieni detectați în timpul sarcinii

Modificări fiziologice în sarcină

• Volumul tiroidian  matern crește cu 10-30% în timpul sarcinii, in special in 3-lea trimestru, ca urmare a creșterii volumului de sânge și lichidul extracelular.
  • O glanda tiroidă mărită în mod izolat nu este o indicație pentru screening-ul pentru boala tiroidiană dacă nu sunt prezente alte antecedente, simptome sau semne relevante clinice.
• TSH (hormon de stimulare a tiroidei sau „tirotropină”)
  • Scăzut la începutul sarcinii
    • β-hCG stimulează slab receptorii TSH determinând niveluri crescute de T4 (tiroxină) | Estrogenul stimulează niveluri mai mari de globulină care leagă tiroida care transportă hormonul tiroidian în sânge.
    • Asociația Americană a Tiroidiei recomandă următoarele la sfârșitul primului trimestru, dacă intervalele de referință locale pentru TSH nu sunt disponibile: Reduceți intervalul de referință inferior cu 0,4 mU/L | Reduceți intervalul de referință superior cu 0,5 mU/L
  • După primul trimestru: utilizați intervale de referință non-înt, deoarece T crește creșterea producției crescute de placentă
• Transferul matern al T4 către făt
  • Necesar pentru dezvoltarea creierului fetal
  • 30% din cordonul ombilical T4 este de origine maternă
• Necesarul matern de iod
  • Femei gravide: 220 micrograme
  • Femei care alăptează: 290 micrograme
  • Majoritatea femeilor din SUA au un aport suficient

Evaluarea anomaliilor tiroidiene (testări indicate clinic)

• Testați mai întâi TSH-ul
  • TSH ridicat sau scăzut (anormal): reflex la T4 liber (plus T3 total pentru hipertiroidism)
  • T4 liber este normal: boala tiroidiană este subclinică și nu justifică investigații suplimentare
• Anticorpi anti-peroxidază tiroidian
  • Testarea acestor anticorpi (fără antecedente și teste tiroidiene normale) nu îmbunătățește activitățile, de aceea nu este recomandată.

Hipertiroidismul

TSH scăzut și T4 liber crescut

• Screening universal nu este recomandat | Diagnostic pe baza simptomelor clinice | 95% se va datora bolii Graves
• Simptome
  • Nervozitate | Tremuraturi | Intoleranță la căldură | Transpirație | Scădere în greutate |Gușă | Insomnie | Hipertensiune | tahicardie
  • Asociat cu boala Graves
    • Oftalmopatie Graves: Retracția pleoapei superioare | Edem | Eritem al țesuturilor periorbitale și al conjunctivei | Proptoză (consultați „Aflați mai multe, surse primare” pentru referințe suplimentare, inclusiv imagini)
    • Dermopatie: De exemplu mixedem pretibial
• Rezultate potențiale dacă nu sunt tratate 
  • Nasteri iatrogenice prematura | LBW | Nașterea mortii
  • Tireotoxicoza fetală
    • Atenție: nu este neapărat legat de starea clinică a tiroidei materne
    • Semne: Hidrops fetal | FGR | Gușă fetală | Tahicardie fetală  persistentă
    • Se recomandă consultarea MFM
• Tratament: Urmați T4 liber și T3 total la fiecare 2 până la 4 săptămâni până la titrarea la intervalul normal ridicat
  • Primul trimestru
    • PTU: 100 până la 600 mg divizate TID
  • După primul trimestru
    • PTU: 100 până la 600 mg divizate TID  sau
    • Metimazol 5 până la 30 mg împărțit în BID
  • Evenimente adverse
    • Nu utilizați metimazol în primul trimestru din cauza asocierii cu malformații congenitale, inclusiv atrezie esofagiană/coanală și aplazie cutanată.
    • Datorită asocierii (rare) a PTU cu hepatotoxicitatea, opțiunea de a trece la metimazol sau de a continua PTU după primul trimestru
    • Atât PTU, cât și metimazolul au risc de leucopenie (10% pacienți), dar nu necesită întreruperea terapiei
    • Agranulocitoză: efect secundar rar | Rămâneți vigilenți pentru dureri în gât sau febră care necesită CBC și întreruperea medicamentelor
  • Controlul simptomelor: Propranolol 10 până la 40 mg TID/QID

Notă:  Anticorpii materni găsiți în boala Graves traversează placenta și sunt curățați lent .Necesita consultatie la  neonatologie cu privire la diagnosticul matern, deoarece boala Graves neonatală poate să nu apară imediat după naștere.

Hipotiroidismul

TSH ridicat, T4 liber scăzut

• Diagnostic bazat pe istoric (personal sau familial), simptome clinice sau diabet de tip 1, alte tulburări autoimune
• Simptome
  • Intoleranță la frig | Crampe musculare | Creșterea în greutate | Edem | Piele uscată | Pierderea parului
  • Relaxarea prelungită a reflexelor tendinoase profunde este o caracteristică notabilă
• Cel mai frecvent: tiroidita Hashimoto
  • Anticorpii anti-peroxidază tiroidian distrug glanda tiroidă
• Rezultate potențiale dacă nu sunt tratate 
  • Avort spontan | Preeclampsie | Naștere prematură | Abruptio placentae | Nașterea mortii | Dezvoltare neuropsihologică anormală la descendenți
• Hipotiroidismul fetal: anticorpii materni traversează rar placenta (spre deosebire de Graves)
• Tratament (urmați TSH la fiecare 4 până la 6 săptămâni și titrate la limita inferioară de referință)
  • Levotiroxină: 1 până la 2 micrograme/kg pe zi | De obicei, 100 de micrograme pe zi
  • Evitați compușii T3 (dezvoltarea SNC fetală depinde de T4 matern)
  • Diagnostic înainte de sarcină: necesarul de medicamente va crește probabil cu 25%

PUNCTE CHEIE

Hiperemeza gravidă și hipertiroidismul

• Hipertiroidismul se prezinta la 3-11% dintre femei la inceputul sarcinii
  • Stimularea receptorului TSH datorită nivelurilor ridicate de β-hCG | Considerat a fi fiziologic
  • „Hipertiroidismul tranzitoriu gestațional” observat și în gestație multiplă și sarcini molare
  • TSH poate rămâne suprimat timp de săptămâni după ce T4 liber revine la normal
• Hyperemesis gravidarum: Măsurătorile funcției tiroidiene nu sunt recomandate fără alte indicații clinice pentru testare
  • Nu necesita tratament | Nu este asociat cu rezultate slabe ale sarcinii

Furtuna tiroidiană

• Urgență medicală din cauza stării hipermetabolice
  • Nivelurile crescute ale hormonilor tiroidieni pot duce la insuficiență cardiacă
• Caracteristici clinice
  • Febră | Tahicardie | Aritmie cardiacă | anomalii ale SNC
  • Miopatie cardiacă care duce la insuficiență cardiacă și hipertensiune pulmonară | Mai frecvent în sarcină | Reversibil dacă este tratat
• Alte asociații clinice
  •  Preeclampsie | Anemie |Sepsis
• Tratamentul
  • PTU: 1.000 mg de încărcare PO apoi 200 mg la 6 ore
  • Iod: Se inițiază la 1 până la 2 ore după PTU prin iodură de sodiu (500-1000 mg IV o dată la 8 ore)  sau  iodură de potasiu (5 picături pe gură o dată la 8 ore)  sau  soluție de lugol (10 picaturi). pe gură o dată la 8 ore)  sau  carbonat de litiu (istoric de anafilaxie cu iod, 300 mg PO la 6 ore)
  • Dexametazonă: 2 mg IV q6h x4 doze  sau  hidrocortizon 100 mg IV q8h x3 doze
• Propranolol, labetalol și esmolol
  • Au fost folosite pentru a trata tahicardia, dar se impune precauție în cazul insuficienței cardiace

Tiroidita postpartum 

• Disfuncție tiroidiană în 12 luni de la naștere
  • Diagnostic: TSH anormal de nou debut și T4 liber
• Primă fază
  • Inițial, tirotoxicoza este distrusă și eliberată de T4
  • Simptome ușoare controlate cu beta-blocante, mai degrabă decât cu PTU sau metimazol
• A doua fază (4 până la 8 luni postpartum)
  • Hipotiroidism evident cu simptome tipice și tiromegalie
• Depresie
  • Comandați depistarea TSH pentru depresia postpartum cu debutul nou sau orice nou diagnostic depresie
• Risc de hipotiroidism vizibil permanent
  • Majoritatea cazurilor se vor rezolva spontan
  • Aproximativ o treime nu se va rezolva (riscul cel mai mare cu titluri mai mari de anticorpi)

Noduli tiroidieni detectați în timpul sarcinii

• Prevalență: 1-2% | 90-95% din nodulii solitari sunt benign
• Pe lângă anamneză și examenul fizic, ordine
  • TSH
  • Ecografia gatului
• Scanarea cu iod radioactiv nu este recomandată din cauza riscului teoretic cu iradierea fetală
  • Cu toate acestea, dacă pacientul primește din neatenție iod radioactiv în primul trimestru, riscul de afectare a tiroidei fetale este scăzut, deoarece tiroida fetală nu este activă decât după primul trimestru.
• Dacă cancerul este identificat
  • Tratamentul chirurgical în primul și al doilea trimestru de sarcină cu tiroidectomie „poate fi efectuat”, dar de obicei este întârziat pentru a evita posibila afectare a glandelor paratiroide.
  • Managementul este multidisciplinar și ar trebui să includă posibilitatea apariției sindromului de cancer familial (mai puțin frecvente)